OBAT JANTUNG (KARDOTONIKA)

A.           Pengertian Jantung

Jantung adalah organ terpenting dalam tubuh manusia dan mempunyai ukuran sebesar kepalan tangan. Jantung memiliki fungsi memompa darah ke seluruh tubuh. Secara rata-rata, jantung manusia berdenyut 72 kali dan memompa 4 hingga 7 liter darah.

Jantung berbentuk seperti pir/kerucut seperti piramida terbalik dengan apeks (superior-posterior:C-II) berada di bawah dan basis ( anterior-inferior ICS – V) berada di atas. Pada basis jantung terdapat aorta, batang nadi paru, pembuluh balik atas dan bawah dan pembuluh balik. Jantung sebagai pusat sistem kardiovaskuler terletak di sebelah rongga dada (cavum thoraks) sebelah kiri yang terlindung oleh costae tepatnya pada mediastinum. Untuk mengetahui denyutan jantung, kita dapat memeriksa dibawah papilla mamae 2 jari setelahnya. Berat pada orang dewasa sekitar 250-350 gram.

Jantung terdiri dari empat ruang yaitu:

1.             Atrium dekstra: Terdiri dari rongga utama dan aurikula di luar, bagian dalamnya  membentuk suatu rigi atau Krista terminalis.

a.             Muara atrium kanan terdiri dari:

·                Vena cava superior

·                Vena cava inferior

·                Sinus koronarius

·                Osteum atrioventrikuler dekstra

b.             Sisa fetal atrium kanan: fossa ovalis dan annulus ovalis

2.             Ventrikel dekstra: berhubungan dengan atrium kanan melalui osteum atrioventrikel dekstrum dan dengan traktus pulmonalis melalui osteum pulmonalis. Dinding ventrikel kanan jauh lebih tebal dari atrium kanan terdiri dari:

a.             Valvula triskuspidal

b.             Valvula pulmonalis

3.             Atrium sinistra: Terdiri dari rongga utama dan aurikula

4.             Ventrikel sinistra: Berhubungan dengan atrium sinistra melalui osteum atrioventrikuler sinistra dan dengan aorta melalui osteum aorta terdiri dari:

a.             Valvula mitralis

b.             Valvula semilunaris aorta

 

B.            Gangguan/Penyakit Jantung

1.             Pengertian

Penyakit Jantung Penyakit kardiovaskular atau yang biasa disebut penyakit jantung umumnya mengacu pada kondisi yang melibatkan penyempitan atau pemblokiran pembuluh darah yang bisa menyebabkan serangan jantung, nyeri dada (angina) atau stroke. Kondisi jantung lainnya yang mempengaruhi otot jantung, katup atau ritme, juga dianggap bentuk penyakit jantung (American Heart Association, 2017).

2.             Jenis-jenis Penyakit Jantung

Menurut WHO (2016) ada beberapa jenis penyakit jantung, antara lain adalah:

a.             Penyakit Jantung Koroner

Penyakit jantung koroner adalah kelainan pada pembuluh darah yang menyuplai otot jantung. Kondisi yang menjadikan jantung tidak dapat memompa darah dengan baik merupakan hal yang sangat menakutkan untuk dialami manusia pada umumnya. Menjalani pemeriksaan rutin merupakan tindakan utama untuk dapat terhindar dari terkena serangan penyakit jantung koroner ini.

Gejala:

·                Nyeri dada.

·                Tertekan di daerah dada.

·                Rasa berat di dada.

·                Rasa mual atau nyeri ulu hati.

·                Keringat Dingin.

·                Rasa terbakar

Obat-obat :

a)             Pengencer darah antiplatelet, kecuali pada pasien dengan gangguan pembekuan darah. Antiplatelet dapat membantu mencegah pembekuan darah, dan menurunkan risiko angina serta serangan jantung. Contoh obat ini adalah aspirin dan clopidogrel.

b)             Statin berfungsi menurunkan kolesterol tinggi, dengan membuang LDL dari darah, sehingga memperlambat perkembangan penyakit jantung. Contoh obat statin yang biasa diresepkan adalah atorvastatin dan simvastatin.

c)             Obat penghambat enzim pengubah angiotensin (ACE inhibitors) – Jenis obat ini digunakan untuk mengobati hipertensi, di antaranya captopril dan enalapril.

d)            Angiotensin II receptor blockers (ARB) – Fungsi obat ini sama seperti ACE inhibitors, yaitu mengatasi hipertensi. Contohnya adalah valsartan dan telmisartan.

e)             Penghambat beta (beta blockers) – Obat ini berfungsi mencegah angina dan mengatasi hipertensi. Contohnya adalah bisoprolol dan metoprolol.

f)              Nitrat – Nitrat berfungsi melebarkan pembuluh darah, sehingga aliran darah ke jantung meningkat, dan jantung tidak memompa darah lebih keras. Salah satu jenis nitrat adalah nitrogliserin.

g)             Antagonis kalsium – Obat ini bekerja melebarkan pembuluh darah, sehingga tekanan darah menurun. Contohnya adalah verapamil dan diltiazem.

h)             Diuretik – Jenis obat ini bekerja mengurangi kadar air dan garam dalam darah melalui urine, dan melebarkan pembuluh darah agar tekanan darah menurun.

 

b.            Aritmia

Aritmia adalah gangguan ritme yang dapat berupa kelainan dalam frekuensi denyut jantung, dimana serambi atau bilik berdenyut lebih cepat atau lebih lambat dari normal. Begitu pula penyaluran impuls dapat terganggu karena hipertensi atau kebocoran katup jantung dengan antara lain kemungkinan terjadinya AV Block.

Aritmia sering kali berlangsung dengan selang seling (intermitten) dan tidak selalu dirasakan oleh pasien. Untuk diagnosanya selalu diperlukan analisis ECG (electrocardiogram). memperlihatkan gambaran gangguan ritme jantung akibat rangsang tidak sampai ke bilik, tetapi hanya berputar di serambi karena terjadi blok AV. Terlihat impuls tidak menyebar dengan baik di ventrikel sehingga saling berlawanan dan juga terjadi impuls abnormal yang dapat menimbulkan kekacauan.

Pengobtan:

1)             Obat yang efektif pada aritmia supraventrikular (kanan atas), antara lain:

a)             Adenosin menstimulsi reseptor adenosin A1 dan membuka K+ yang sensitif terhadap Ach. Adenosin intravena digunakan untuk menghentikan takikardia supraventricular akut.2 Efek samping dari Adenosin : Efek CV (kemerah-merahan), Efek CNS (sakit kepala, lightheadedness), Efek berturut-turut (dyspnea, dada terasa tidak nyaman), Efek lainnya (ketidaknyamanan di kepala, leher dan rahang). Penggunaan adenosin harus didindari terhadap pasien dengan penyakit bronchoconstrictive hati.

b)             Digoksin menstimulsi aktivitas vagus, menyebabkan pelepasan Ach. Digoksin intravena digunakan pada terapi flutter atrium cepat yang terkontrol dan fibrilasi atrium.2 Efek samping: Mual, ruam kulit, pusing, pandangan buram, diare.15 Penggunaan digoksin ini sebaiknya dihindari pada penderita gangguan

c)             Varapamil. Bekerja dengan memblok kanal kalsium tipe L dan mempunyai efek khusus yang sangat kuat pada AVN, di mana kondisi seluruhnya tergantung pada spike kalsium.2 Saat ini varapamil tersedia dalam bentuk varapamil hidroklorida sebagai tablet untuk penggunaan oral maupun dalam bentuk larutan untuk penggunaan injeksi intra vena.

2)             Obat yang efektif pada aritmia ventrikular (kiri bawah), antara lain:

a)             Obat golongan 1B (lidokain) memblok kanal Na+ (inaktif) yang tergantung tegangan. Lidokain yang diberikan secara intravena digunakan pada terapi aritmatik ventrikular, biasanya setelah infark miokard akut. Pada jaringan jantung normal, lidokain mempunyai efek kecil karena cepat terisolasi (<0,5 detik) dari kanal Na+, yang selanjutnya pulih kembali selama diastol. Akan tetapi pada daerah iskemik, di mana anoksia menyebabkan depolarisasi dan aktivitas aritmogenik, banyak kanal Na+ terinaktivasi sehingga rentan terhadap lidokain. Efek samping: pusing, kesemutan, atau mengantuk (terutama bila injeksi terlalu cepat), efek SSP lainnya (bingung, depresi pernapasan dan konvulsi), hipotensi dan bradikardia (sampai terjadi henti jantung); hipersensitivitas.20

3)             Obat yang efektif pada kedua jenis aritmia supraventrikular dan ventrikular, antara lain:

a)             Obat golongan 1A (kuinidin, disopiramid) bekerja dengan memblok kanal Na+ (yang terbuka) yang tergantung tegangan. Obat ini memperlambat fase 0 dan memperpanjang periode refrakter efektif. Obat golongan 1A menghasilkan blok yang tergantung frekuensi (penggunaan). Selama diastol ketika kanal Na+ tertutup, obat golongan 1A mengalami disosiasi yang relatif lambat (>5 detik) sehingga bila frekuensinya tinggi obat tetap terikat pada kanal dan tidak dapat memberi kontribusi terhadap potensial aksi.

b)             Obat golongan 1C (flekainid) terdisosiasi sangat lambat dari kanal Na+ (10-20 detik) dan menekan kuat konduksi pada miokard. Flekainid terutama digunakan sebagai profilaksis fibrilasi atrium paroksismal, tetapi mempunyai efek inotropik negatif dan bisa menyebabkan aritmia ventrikular yang serius. Berdasarkan penelitian yang dilakukan Sung Soon Kim, MD dkk pada pasien mereka, flekainid ini berhasil mencegah terulangnya takikardia supraventrikular nonreentrant dengan mempertahankan konduksi jalur cepat yang terus berlanjut selama tindakan lanjutan jangka panjang.

c)             Obat Golongan III Bekerja dengan memperlambat repolarisasi dan memperpanjang potensial aksi serta periode rerfrakter pada semua jaringan jantung (amiodaron)

 

c.             Penyakit Arteri Perifer

Penyakit arteri perifer adalah sebuah kondisi penyempitan pembuluh darah arteri yang menyebabkan aliran darah ke kaki menjadi tersumbat. Penyempitan ini disebabkan oleh timbunan lemak pada dinding arteri yang berasal dari kolesterol atau zat buangan lain (artheroma). Dalam kondisi ini, kaki tidak menerima aliran darah yang memadai sehingga kaki terasa sakit, terutama saat berjalan (klaudikasio). Kendati demikian, penyakit arteri perifer yang paling ringan sekali pun mengindikasikan adanya masalah pada arteri di bagian lain pada tubuh, khususnya jantung.

Gejala : Pada awalnya penderita penyakit arteri perifer tidak mengalami gejala apapun, atau hanya merasakan gejala ringan, seperti kram, tungkai terasa berat, kebas, atau nyeri. Nyeri yang dirasakan akan bertambah buruk ketika penderita beraktivitas (misalnya berjalan atau naik tangga), dan akan reda setelah penderita beristirahat. Kondisi ini disebut juga klaudikasio.

·                Kaki terasa dingin dan membiru (tampak pucat).

·                Muncul luka di kaki yang tidak kunjung sembuh.

·                Kaki menghitam dan membusuk.

Obat-obat:

a)             Obat untuk kolesterol, misalnya simvastatin. Obat ini berfungsi menurunkan kolesterol.

b)             Obat untuk hipertensi, misalnya obat jenis ACE inhibitor. Obat ini diberikan untuk menurunkan tekanan darah.

c)             Obat untuk diabetes, misalnya metformin. Obat ini diberikan untuk menurunkan kadar gula darah.

d)            Obat pengencer darah, misalnya aspirin atau clopidogrel. Obat ini berfungsi untuk mencegah penumpukan gumpalan darah di pembuluh arteri yang menyempit.

e)             Obat untuk melebarkan pembuluh darah, misalnya cilostazol atau pentoxifylline. Obat ini mengembalikan aliran darah kembali lancar.

 

d.            Gagal jantung

Gagal jantung adalah kondisi saat otot jantung menjadi sangat lemah sehingga tidak bisa memompa cukup darah ke seluruh tubuh pada tekanan yang tepat.

Penyebab : infark, kerusakan katup, gangguan ritme dan hipertensi.

Gejala : sesak napas(dyspnoe), yang semula pada waktu mengeluarkan tenaga, tetapi dalam kasus yang lebih berat, juga pada saat istirahat (berbaring). Begitu pula udema di pergelangan kaki dengan vena memuai, karena darah balik terlambat kembalinya ke jantung.

Pengobatan:

a)             Diuretika mengeluarkan kelebihan cairan sehingga pembebanan jantung berkurang, untuk ini banyak digunakan diuretikum kuat furosemida (oral 3-4dd 800-500mg), atau untuk efek cepat intravena 500mg i.v. Bila furosemida tidak menghasilkan efek secukupnya (resitensi diuretika),maka dapat di tambahkan thiazida.

b)             Glikosida jantung (digoksin) memperkuat daya-kontraksi jantung yang lemah, sehingga memperkuat fungsi pompa. Sering kali diuretika dikombinasi dengan digoksin, yang juga berdaya mengatasi resistensi diuretika dengan jalan memperbaiki Volume-menit jantung. Zat-zat inotrop positif lainnya, seperti dopaminergika (dopamin, ibopamin, dan lain-lain, tidak di anjurkan. Penghambat fosfodiesterase pun tidak di anjurkan berhubung efek buruknya terhadap sel-sel jantung.

c)             Penghanbat ACE. ACEI (enalapril, lisinopril, dan lain-lain) dan AT-II-blockers (losartan, valsartan, irbesartan, dan lain-lain) banyak digunakan pada gagal jantung kronis, juga setelah infark pada pasien tertentu. Obat-obat ini berkasiat vasodilatasi perifer dan mengurangi preload maupun afterload darah yakni beban darah masing-masing sebelum dan sesudah mencapai jantung.

d)            Vasodilator Koroner juga berefek mengurangi beban jantung, seperti nitroprusida (i.v), prazosin, dan hidralazin. Obat-obat ini menurunkan afterload dengan jalan vasodilatasi arteri. Nitrat sebagai dilator vena mengurangi preload darah. Mengenai penggunaan antagonis-Ca tidak dapat kesepakatan berhubung dengan efek inotrop negatifnya.

e.             Angina Pectoris

Angin duduk atau angina pectoris terjadi saat otot jantung tidak mendapatkan suplai darah yang cukup karena pembuluh darah arteri pada jantung menyempit atau tersumbat.

Gejala: Serangan nyeri hebat di bawah tulang dada (region jantung ) yang sering kali menjalar ke dua bahu, ada kalanya ke leher dan rahang atau ke lengan yang dirasakan sangat berat. Terutama timbul bila berjalan (naik tangga, bukit) atau mengeluarkan tenaga lain segera sesudah makan. Lamanya serangan umumnya antara 5 dan 30 menit.

Penyebabnya: Penciutan satu atau lebih arteri koroner sampai penyaluran darah ke otot jantung berkurang, juga akibat kejang yang terjadi selama atau sesudah mengeluarkan tenaga (exertion) atau emosi. Juga terdapat pola tertentu mengenai sakit dan frekuensi serangannya. Kekurangan oksigen otot jantung, terjadi pada pembebanan fisik atau emosional.

Pengobatan: Keadaan kekurangan darah pada angina dapat diatasi dengan sejumlah obat, yaitu:

a.              Nitrat organic: amil nitrit, nitrogliserin, penta eritritol tetranitrat, isosorbid dinitrat, eritritil tetranitrat. Merupakan pro drug yang setelah dimetabolisme mengeluarkan zat aktif NO yang menyebabkan relaksasi otot polos. Mekanisme kedua nitrat organic adalah bersifat endothelium-dependent, yang berakibat dilepaskannya prostasiklin (PGI2) dari endothelium yang bersifat vasodilator. Pada keadaan endothelium mengalami kerusakan, seperti aterosklerosis dan iskemia, efek ini hilang. Sediaan: tablet oral, sublingual, salep, transdermal, lepas lambat (bukal), dan intravena.

b.             Betabloker: asebutolol, atenolol, bisoprolol, nadolol, propranolol, dan lain-lain. Menurunkan penggunaan oksigen otot jantung dengan cara menurunkan frekuensi denyut jantung (efek kronotrop negatif, blok reseptor β1), tekanan darah dan kontraktilitas. Suplai oksigen meningkat karena penurunan frekuensi denyut jantung sehingga perfusi coroner membaik saat diastole. Efek samping: Blokade reseptor β2 dapat menimbulkan bronkhospasme pada pasien dengan penyakit paru sehingga β– blockers dikontra indikasikan dengan pasien asma. β-blockers juga menimbulkan vasokontriksi perifer. Dapat diatasi dengan pemberian β1-blocker (selektif).

c.              Antagonis Ca (diltiazem dan verapamil) menghambat masuknya kalsium ke dalam sel sehingga terjadi relaksasi otot polos vaskuler, menurunnya kontraksi otot jantung dan menurunnya kecepatan nodus SA serta konduksi AV (kronotrop negatif). Semua penghambat kanal Ca menyebabkan relaksasi otot arterial, tetapi kurang terhadap pembuluh darah vena sehingga kurang memengaruhi beban preload.

Efek samping: hipotensi, reflex takikardia.

d.             Terapi kombinasi: meningkatkan efektivitas dan mengurangi efek samping misalnya. Contoh terapi kombinasi:

1)             Nitrat organic dan beta-blocker: β-blocker dapat menghambat reflex takikardia dan inotropic positip oleh nitrat organik;

2)             Penghambat kanal kalsium dan beta-blocker: β-blocker dapat mengurangi reflex takikardia yang disebabkan oleh penghambat kanal kalsium;

3)             Penghambat kanal kalsium dan nitrat organic: bersifat aditif;

4)             Penghambat kanal kalsium, beta-blocker dan nitrat organic: bila serangan angina tidak membaik dengan 2 kombinasi obat.

 

C.           Kardiotonika (Obat-obat Jantung)

Kardiotonika adalah obat-obat dengan khasiat memperkuat kontraktilitas otot jantung (efek inotrop positif) terutama digunakan pada gagal jantung (dekompensasi) untuk memperbaiki fungsi pompanya. Kelompok kardiotonika terdiri dari: glikosida jantung (digoksin, metildigoksin, dan digitoksin), dopaminergika (dopamin, ibupamin, dan dobutamin) dan penghambat fosfodiesterase (amrinon dan milrinon).

1.             Glikosida Jantung

Semua obat ini berasal dari tumbuhan dan yang terpenting adalah digitalis (fox glove), sedangkan strofantus (strofantin) sudah menjadi obsolet. Dalam homeopati banyak digunakan tumbuhan antara lain Thevetia Neriifolia (sejenis Oleander). Semua glikosida jantung memiliki rumus steroida, seperti hormon kelamin dan anak ginjal, kolestrol dan vitamin D. Digoksin: Lanoxin Digoksin dan digitoksin terdapat dalam daun tumbuhan Digitalis purpurea dan D.lanata sebagai aglukon dari glikosida. Khasiat terpenting yang dimiliki adalah efek inotrop-positif, dimana volume pukulan, menit dan diuresis diperbesar serta jantung yang membesar mengecil lagi. Frekuensi denyut pun diturunkan akibat stimulasi nervus vagus dimana sifat ini bertentangan dengan banyak zat inotrop positif (adrenalin, derivat xantin, glucagon, dan lain-lain). Di samping itu, zat ini menghambat penyaluran impuls AV, yang penting pada gangguan ritme serambi (efek dromotrop negatif). Penggunaannya terutama pada dekompensasi jantung dan fibrilasi serambi dengan ritme bilik pesat. Efek samping berupa gangguan lambung-usus: anoreksia, mual, muntah, diare, dan nyeri perut. Efek sentral yang ditimbulkan: pusing, lemahotot, gelisah, dan konvulsi. Digoksin sering kali mengakibatkan aritmia jantung, khususnya ekstrasistole dan fibrilasi bilik berbahaya yang dapat mengakibatkan shock fatal..

2.             Dopaminergika

Dopamin adalah neurotransmitter sentral yang dipakai sebagai precusor adrenalin. Di jaringan perifer terdapat dua jenis reseptor, yakni reseptor DA1 dan DA2. Stimulasi reseptor oleh dopaminergika menghasilkan efek yang sama dengan khasiat dopamine. Reseptor DA1 terutama berada di otot polos jantung, otak, dan ginjal. Aktivasi menimbulkan vasodilatasi, memperkuat kontraktilitas jantung, menderaskan penyaluran darah, ekskresi Na, dan diuresis. Dopaminergika DA1 yang menstimulasi reseptor DA1 adalah dopamin, dobutamin, dan ibopamin yang khusus digunakan pada dekompensasi dan shock jantung. Reseptor DA2 terdapat disaraf dan ganglia simpatis juga dalam jantung dan kulit. Aktivasinya mengakibatkan penghambatan pelepasan adrenalin. Pada kulit anak ginjal stimulasi pelepasan aldosteron. Stimulasi reseptor DA2 di adenohipofisis dan chemotrigger zone (CTZ) menghambat pelepasan prolaktin dan menginduksi muntah. Dopaminergika DA2 menstimulasi reseptor DA2 antara lain bromokriptin serta cabergolin yang digunakan untuk menekan laktasi postpartum atau setelah abortus.

a.             Dopamin

Neurotransmitter yang merupakan precusor langsung dari adrenalin dan noradrenalin yang diinaktifkan olem MAO. Pada dosis rendah bekerja langsung terhadap reseptor DA1 dengan efek vasodilatasi dan penderasan sirkulasi darah ginjal. Pada dosis sedang menstimulasi reseptor β1 adrenerg dengan efek inotrope positif dan peningkatan volume-menit jantung. Pada dosis tinggi bekerja secara tak langsung terhadap reseptor α1 adrenergik dengan efek vasokontriksi dan meningkatnya TD. Dopamin digunakan pada keadaan shock, antara lain sesudah infark jantung dan bedah jantung terbuka. Efek sampingnya berupa gangguan ritme, nyeri kepala, muntah, dan rasa sesak. Dosis yang digunakan pada infus IV pada shock 1-5mcg/kg/menit, pada dekompensasi semula 0,5-1mcg/kg/menit. Dobutamin adalah derivat sintetis yang primer bekerja memperkuat daya kontraksi jantung akibat stimulasi reseptor β1-nya.

 

b.             Ibopamin

Khusus bekerja terhadap reseptor DA dengan vasodilatasi perifer. Digunakan khusus pada dekompensasi ringan dan dikombinasikan dengan diuretikum. Efek samping yang dihasilkan antara lain debar jantung, tachycardia, gangguan ritme dan lambung usus, nyeri kepala dan pusing, hipotensi dan hipertensi. Interaksi antagonis dopamin dapat memperlemah efek ibopamin. Adrenolitika dapat memperkuat vasokontriksi alfa-adrenerg. Dosis yang biasa digunakan oral 3 dd 100 mg a.c atau 2 dd 200 mg a.c bersama thiazida.

 

3.             Penghambat Fosfodiesterase.

Obat-obat ini berkhasiat inotrop positif dan vasodilatasi. Mekanisme kerja menghambat phosphodiesterase type-3(PDE-3) di myocard dan pembuluh hingga kadar cAMP intraseluler dinaikkan. Hal ini mengakibatkan peningkatan resorpsi kalsium dalam sel myocard dengan efek perbaikan kontraktilitas jantung. Di jaringan otot polos, kadar cAMP yang meningkat dapat menurunkan penyerapan kalsium dengan efek vasodilatasi. Penggunaannya terbatas hanya pada klinik untuk terapi singkat dari bentuk hebat dekompensasi bila obat-obat lain kurang efektif. Obat yang digunakan antara lain amrinon dan milrinon, sedangkan dipiridamol tidak digunakan pada dekompensasi melainkan pada angina pectoris. Zat ini juga berkhasiat menghambat agregasi.

a.             Amrinon

Obat ini terutama digunakan untuk penanganan singkat (maksimal 48 jam) dekompensasi kronis yang sukar dikendalikan dengan obat lain. Efek timbul setelah 10 menit dan tergantung dosis bertahannya antara 0,5-2jam. Plasma t ½ lebih kurang 3,6 jam. Efek samping yang ditimbulkan berupa gangguan lambung-usus, demam, hipotensi, dan aritmia. Dosis: infus i.v 5-10 mcg/kg/menit. Adapun milrinon adalah derivat karbonitril dengan khasiat dan penggunaan