ANTIDEPRESAN

A.Obat Antidepresan

Obat antidepresan adalah obat-obatan yang mampu memperbaiki suasana jiwa (mood) dengan meringankan gejala keadaan murung (Tjay T.H, Rahardja, K, 2010). Pemberian obat antidepresan merupakan salah satu aspek dalam menangani penderita depresi, obat diharapkan dapat menghilangkan atau menurunkan emosi-emosi negatif dan memperbaiki mood bagi penderita depresi.

Sebagian besar obat antidepresan dalam klinis, menghambat baik secara langsung maupun tidak langsung kerja dari serotonin dan/atau norepinefrin dalam otak (Richard, A.H, 2011). Antidepresan yang tersedia saat ini terdiri dari beragam tipe kimiawi. Perbedaan ini menjadi dasar untuk membedakan beberapa subgolongan yaitu Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRI), Serotonin–Norepinephrine Reuptake Inhibitors (SNRI), Tetrasiklik (TCA), dan Inhibitor Monoamin Oksidase (MAOI)).

1.Selectivea Serotonina Reuptakea Inhibitors (SSRI)

Selectivea Serotoninaa Reuptakeaa Inhibitors(SSRI) merupakan suatu kelompok obat antidepresan dengan molekul kimia yang secara spesifik menghambat pengangkut serotonin (serotonin transporter, SERT) (Chisholm, M.A, 2013). SSRI memiliki sensitivitas terhadap pengangkutan serotonin sebanyak 300 hingga 3000 kali lebih besar dibandingkan pengangkut noerepinefrin (Richard, A.H, 2011). Saat ini terdapat enam SSRI yang paling sering digunakan dalam klinis, yaitu fluoksetin, sertralin, sitalopram, paroksetin, fluvoksamin, dan esitalopram.

B.    Mekanisme

Serotonin diproduksi dalam neuron presinaptik secara hidroksilasi dan dekarboksilasi dari Ltriptopan. Serotonin kemudian masuk ke dalam vesikel, yang akan disimpan sampai diperlukan untuk neurotransmisi. Setelah adanya stimulasi axon, serotonin dilepaskan menuju intrasinaptik, reseptor serotonin presinaptik berfungsi untuk menghambat exocytosis vesikel. Serotonin berikatan dengan reseptor postsinaptik untuk memberi efek neurotransmisi.

Mekanisme reuptake mengembalikan serotonin ke dalam sitoplasma neuron presinaptik yang kemudian disimpan di vesikel. Serotonin dimetabolisme oleh monoamin oksidase subtipe A (MAO-A) menjadi asam hidroksiindolasetik yang diekskresikan melalui urin SSRI bekerja memblokir serotonin agar tidak diserap kembali oleh sel saraf (saraf biasanya mendaur ulang neurotransmitter ini). Hal ini menyebabkan peningkatan konsentrasi serotonin.

C.    Farmakokinetik

·       Absorbsi: diabsorbsi dengan baik. Kadar puncak dicapai rata-rata 5 jam.

Hanya sertraline yang mengalami metabolisme lintas pertama.

·       Distribusi: semua obat didistribusi dengan baik. Kebanyakan SSRI nemiliki waktu paruh plasma antara 16-36 jam.

·       Ekskresi: SSRI secara primer diekskresikan melalui ginjal, kecuali paroxetine dan sertraline, yang juga mengalami ekskresi melalui feses (35-50%). Dosis semua obat SSRI harus disesuaikan pada pasien dengan gangguan hati

 

a.      Fluoksetin

·       Efek: Fluoksetin merupakan contoh antidepresan yang selektif menghambat ambilan serotonin. Obat ini sama manfaatnya dengan antidepresan triksiklik dalam pengobatan depresi mayor. Obat ini bebas dari efek samping antidepresan triksiklik, terutama antikolinergik, hipotensi ortostatik dan peningkatan berat badan.

·       Penggunaan dalam terapi: indikasi utama fluoksetin, yang lebih unggul daripada antidepresan triksiklik, adalah depresi. digunakan pula untuk mengobati bulimia nervosa dan gangguan obsesi kompulsif. Untuk berbagai indikasi lain, termasuk anoreksia nervosa, gangguan panik, nyeri neuropati diabetik dan sindrom premenstrual.

·       Dosis: Dosis diberikan secara oral. Dosis awal dewasa 20mg/hari diberikan setiap pagi, bila tidak diperoleh efek terapi setelah beberapa minggu, dosis dapat ditingkatkan 20mg/hari hingga 30mg/hari.

·       Farmakokinetik: Fluoksetin dalam terapi terdapat sebagai campuran R dan enantiomer S yang lebih aktif. Kedua senyawa mengalami demetilasi menjadi metabolit aktif, norfluoksetin. Fluoksetin dan norfluoksetin dikeluarkan secara lambat dari tubuh dengan waktu paruh 1 sampai 10 hari untuk senyawa asli dan 3-30 hari untuk metabolit aktif. Fluoksetin merupakan inhibitor kuat untuk isoenzim sitokrom P-450 hati yang berfungsi untuk eliminasi obat antidepresan triksiklik, obat neuroleptika dan beberapa obat antiaritmia dan antagonis adrenergik (Gunawan, 2007).

b.     Paroksetin

Dimetabolisme oleh CYP 2D6, masa paruh 22 jam. Obat ini dapat meningkatkan kadar klozapin, teofilin dan warfarin. Iritabilitas terjadi pada penghentian obat secara mendadak

c.      Sertralin

Suatu SSRI serupa fluoksetin, tetapi bersifat lebih selektif terhadap SERT (transporter serotonin) dan kurang selektif terhadap DAT (transporter dopamine). sama dengan fluoksetin dapat meningkatkan kadar benzodiasepin, klozapin dan warfarin (Potter, Z., 2012).

d.     Fluvoksamin

Efek sedasi dan efek muskariniknya kurang dari fluoksetin. Obat ini cenderung meningkatkan metabolit oksidatif benzodiazepin, klozapin, teofilin, dan warfarin, karena menghambat CYP 1A2, CYP 2C19 dan CYP 3A3/4

e.      R-S-SITALOPRAM dan S-SITALOPRAM

Selektivitasnya terhadap SERT paling tinggi. Tidak jelas apakah berarti secara klinis. Metabolismenya oleh CYP 3A4 dan CYP 2C19 meningkatkan interaksinya dengan obat lain

f.      Trazodon

Trazodon menghambat ambilan serotonin di saraf, ambilan norepinefrin dan dopamine tidak dipengaruhi. Trazodon berguna bagi pasien depresi disertai ansietas. Obat ini menimbulkan hipotensi otrostatik, namun biasanya hilang dalam 4-6 jam.

D.    Indikasi

Indikasi primer SSRI adalah untuk depresi, yang sama efektifnya dengan antidepresan trisiklik. Sejumlah gangguan psikiatrik lainnya juga memberikan respon yang baik terhadap SSRI, meliputi gangguan obsesif-kompulsif (indikasi satu-satunya untuk fluoxamine), GAD, PTSD, PMDD, gangguan panik, bulimia nervosa, gangguan kepribadian ambang (Goodman and Gilman, 2012). Kepopuleran SSRI terutama berasal dari kemudahan pemakaiannya, keamanannya pada kelebihan dosis, toleransi yang relatif, biaya dan spektrum pemakaian yang luas

E.     Interaksi obat

Interaksi farmakodinamik yang berbahaya akan terjadi bila SSRI dikombinasikan dengan penghambat MAO, yaitu akan terjadi peningkatan efekserotonin secara berlebihan yang disebut sindrom serotonin (Kaplan, 2010). Gejala berupa hipertermia, kekakuan otot, kejang, kolaps kardiovaskular dan gangguan perilaku serta gangguan tanda vital. Trazodon mengantagonis efek hipotensif klonidin dan metildopa dan menaikkan kada plasma fenitoin dan digoksin. Berhubung efek sedatifnya harus digunakan hati-hati bersama dengan depresi SSP yang lain, termasuk alkohol.

F.     Efek Samping Obat Golongan SSRI

·       Disfungsi Seksual

Inhibisi seksual merupakan efek samping SSRI yang paling lazim ditemukan dengan insiden antara 50 dan 80%. Semua SSRI tampak sama besar kemungkinannya untuk menimbulkan disfungsi seksual. Keluhan yang paling lazim adalah hambatan orgasme dan menurunnya libido, yang bergantung dosis. Tidak seperti sebagian besar efek samping SSRI lain, inhibisi seksual tidak pulih pada minggu-minggu pertama penggunaan tetapi biasanya berlanjut selama obat dikonsumsi. Terapi untuk disfungsi seksual yang ditimbulkan oleh SSRI mencakup pengurangan dosis dan mengganti ke obat yang kurang menimbulkan disfungsi seksual, seperti bupropion, obat tertentu seperti Yohimbine (Yocon), cyproheptadine (Periactin), atau agonis reseptor dopamine, dan mengantagonis efek samping seksual.

G.    Efek samping pada Sistem Saraf Pusat

·       Ansietas.

Fluoxetine adalah SSRI yang paling besar kemungkinannya untuk menimbulkan ansietas, terutama pada minggu-minggu pertama. Meskipun demikian efek awal ini biasanya memberikan cara untuk pengurangan keseluruhan ansietas setelah beberapa minggu. Meningkatnya ansietas jauh lebih jarang disebabkan oleh SSRI lain, yang mungkin dapat menjadi pilihan yang lebih baik jika sedasi diinginkan, seperti pada campuran ansietas dan gangguan depresif.

·       Insomnia dan Sedasi.

Efek utama SSRI pada insomnia dan sedasi adalah perbaikan tidur karena terapi depresi dan ansietas. Meskipun demikian, sebanyak seperempat orang yang mengkonsumsi SSRI memperlihatkan adanya kesulitan tidur atau somnolen yang berlebihan. Flouxetine paling besar kemungkinan untuk menimbulkan insomnia sehingga seringnya diberikan pada pagi hari. SSRI lain secara seimbang memiliki kecendrungan menimbulkan insomnia serta somnolen, dan citalopram, escitalopram, dan paroxetine lebih besar kemungkinannya menimbulkan somnolen dibandingkan insomnia. Dengan paroxetine, orang biasanya melaporkan bahwa mengkonsumsi obat sebelum istirahat tidur membantu mereka untuk tidur lebih baik, tanpa somnolen residual di siang hari. Insomnia yang dicetuskan SSRI dapat diterapi dengan benzodiazepine, trazodone (Desyrel) (klinisi harus menjelaskan risiko terjadinya priapismus), atau obat sedasi lain.

H.    Reaksi Alergi dan Endokrin

SSRI dapat meningkatkan kadar prolaktin dan menyebabkan mamoplasia serta galaktorea pada laki-laki dan perempuan. Perubahan payudara bersifat reversible pada penghentian obat, tetapi dapat membutuhkan waktu beberapa bulan. Berbagai tipe ruam muncul pada kira-kira 4% pasien. Pada sekelompok kecil pasien ini, reaksi alergi dapat menyeluruh dan meliputi system paru, sehingga dapat (jarang) menimbulkan kerusakan fibrotic serta dispnea. Terapi SSRI dapat dihentikan pada pasien dengan ruam akibat obat.